Inschrijfformulier


Met dit formulier kunt u aangeven dat u belangstelling hebt voor de asbestsanering van particuliere woningen en de activiteiten van onze Contactgroep. De met rode tekst en aangegeven velden moeten worden ingevuld.

1. Contactgegevens

mevr.               heer

voorletters voorvoegsels

naam

Straat Nummer

Postcode Stad

E-mail Telefoon

2. In welke hoedanigheid reageert u?

a. Als huiseigenaar  (door naar vraag 3)

b. Namens een groep bewoners
Geef rechts de details van de groep:
contactpersoon, telefoon, email.
Om hoeveel huizen gaat het:

Toelichting
c. Anders, nl.:

3. Hoe is de asbestsituatie van het/de betrokken gebouw(en)?

Als gevraagde gegevens niet bekend zijn kunt u onbekend invullen.

a. Wat is het voor een gebouw
(meer antwoorden mogelijk)
Woonhuis   Bijgebouw
Of een ander soort gebouw:
b. Wat is het bouwjaar van het gebouw?

Is ook het asbestbevattende materiaal van dat jaar?
Zo ja, ga door met c. Zo nee, geef het jaartal:

c. Wat is soort en merk van het asbest bevattend materiaal?
d. Hoe groot is ongeveer het oppervlak van het asbest bevattende materiaal
(in aange­brachte toestand)?

Vul hier en hieronder alleen een getal in.
e. Waarvan alleen het dak:
f. Wat is (gemiddeld gesproken) de toestand van het materiaal? zwaar verweerd
matig verweerd
licht verweerd
als nieuw

4. Bent u al betrokken bij de asbestsanering?

Kies een van de mogelijkheden hieronder die het best uw situatie beschrijft. Als u bij 2. opgegeven hebt namens een groep te opereren, kies dan het antwoord dat voor de groep geldt.

Ben het voorlopig niet van plan
Ben me aan het oriënteren
Heb een offerte aangevraagd
Heb een offerte geaccepteerd en een opdracht gegeven Wilt u ons een kopie van de offerte sturen?
De sanering vindt nu plaats
De sanering is afgerond Wilt u ons in dit geval uw ervaringen en de totaalprijs zenden?

5. Stelt u het op prijs contact te maken met lotgenoten in uw woonplaats?
Als u 'ja' antwoordt krijgt u de gegevens (alleen naam en adres) van de ingeschrevenen uit uw woonplaats die ook ja hebben geantwoord. En zij krijgen uw gegevens.

Ja, ik wil mijn gegevens delen Nee, ik wil mijn gegevens niet delen

6. Bent u lid van de Vereniging Eigen Huis?

Ja Nee

7. Hoe hebt u van de Contactgroep Eigenaren Asbestwoningen gehoord?

8. Hebt u nog iets op te merken?

9. Om te voorkomen dat wij door robots ingevulde formulieren ontvangen:

Vul hier aub. het antwoord in van dit eenvoudige rekensommetje: 9 + 8 =

Met het drukken op de knop geeft u aan dat u akkoord gaat met het opslaan van uw gegevens in onze database. Uw gegevens zullen door ons alleen gebruikt worden voor globale overzichten en om u op de hoogte te houden, uitgezonderd in het geval dat u bij 5. aangegeven hebt uw gegevens te willen delen met stadgenoten. Wij zullen uw persoonlijke gegevens nimmer aan anderen ter beschikking stellen. Wij doen ons uiterste best om de veiligheid van de gegevens te verzekeren.

De verwerking kan even duren. Druk deze knop slechts éénmaal in.